Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов - стр. 5

Исследования экипажей пилотов набрали оборот в 1980-х. Одним из них была работа Дж. Ричарда Хэкмана, профессора психологии из Гарварда, который изучал взаимодействие пилотов, вторых пилотов и штурманов на гражданских и военных самолетах, чтобы понять, чем похожи эффективные команды. Его исследования и привлекли внимание Люсьена Липа. Видя параллель между высокорисковой работой экипажей и врачей, Люсьен позвонил Ричарду, чтобы узнать, не согласится ли он помочь с исследованием в области медицинских ошибок. У Ричарда не было времени на этот проект, и он предложил кандидатуру своего аспиранта, то есть меня. Вот так я и оказалась сидящей перед монитором в растерянности.

Я надеялась, что, опираясь на исследования из авиации, мне удастся раскрыть еще один аспект в изучении эффективности команд. Вопрос исследования был прост: приводит ли отличная командная работа персонала больницы к уменьшению количества медицинских ошибок? Идея заключалась в том, чтобы воспроизвести выводы из области авиации в этом новом контексте, даже если они и не станут открытием. Будучи молодым аспирантом, я не пыталась удивить мир. Выполнить бы требования проекта. Чего-то простого и однозначного было бы достаточно.

Небольшая группа медсестер в течение полугода выполняла кропотливую работу: отслеживала частоту ошибок в отделениях больницы, беседуя с медиками и просматривая карты пациентов несколько раз в неделю. Мне предстояло распространить анкеты для оценки командной работы в этих же отделениях в первый месяц проведения исследования. Затем оставалось только терпеливо ждать, пока будут собраны сведения об ошибках, чтобы сравнить два набора данных – сопоставить показатели работы команды с данными об ошибках. У меня был готовый диагностический опросник по командной работе от Хэкмана, в котором я изменила и расширила формулировки для оценки различных аспектов командной работы в больницах. Также я рассчитала средние значения ответов каждого человека, которые затем снова усреднила, чтобы вычислить баллы для каждой сформированной команды.

Ко мне вернулось 55 % опросников, и данные показали существенные различия между командами. Одни выглядели более эффективными, чем другие. Пока все хорошо. Будут ли эти различия определять склонность команд совершать ошибки? На первый взгляд все выглядело нормально. Я сразу же увидела связь между числом ошибок и эффективностью команды, и, что еще лучше, она была статистически значимой. Но потом я присмотрелась внимательнее! Наклонившись к монитору компьютера, я увидела, что эта связь прослеживалась в обратном направлении. Полученные данные отрицали мои предположения. Лучшие команды делали намного больше ошибок! Мое беспокойство усилилось, вызывая колики в животе. И хотя тогда я еще не знала, как это называется, но мой незамысловатый проект стал интеллектуальным провалом, который, в свою очередь, привел к неожиданному открытию.