Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - стр. 15

Моделирование важно не только на сессиях, но и в жизни. Пациента можно попросить перечислить людей, демонстрирующих желаемое поведение, а также их поведенческий репертуар. Затем это поведение можно перенять и самостоятельно контролировать. Если пациенту трудно самому перейти к желаемому поведению, можно предложить сделать поведенческое описание наблюдаемой им успешной модели. Например, пациент, которому трудно ладить с начальником, может назвать преуспевшего в хороших отношениях с боссом сотрудника, а затем составить описание его успешного поведения. Впоследствии это описание можно использовать как список целевого поведения, причем пациент сам будет контролировать свои действия по перениманию этого поведения.

Неудача терапии может быть связана с тем, что пациент просто не знает, что следует сделать для получения подкрепления. Например, отправка хронически застенчивого и стеснительного человека на общественные мероприятия с заданием «поговорить с людьми» закончится фиаско, если пациенту неизвестно, как и когда следует использовать подходящее социальное поведение. Похожим образом некоторые пациенты могут «сопротивляться» изменениям, потому что просто не знают, как эффективно решать проблемы, а даже если знают, то не думают, что это уместно в данном контексте (см.: Nezu & Nezu, 1989). Эти примеры показывают важность приобретения навыков при коррекции неуступчивости, когда терапевт помогает пациенту усвоить подходящее социальное поведение и навыки решения проблем.

Неуступчивость также можно устранить с помощью техник наказания, более мягко называемых «ценой реакции». Они предполагают наступление негативных или нежелательных последствий при невыполнении домашних заданий. Среди примеров цены реакции повторное получение того же домашнего задания, выполнение его во время сессии, увеличение объема домашних заданий из-за их невыполнения или наложение «штрафа», выплачиваемого до назначения следующего домашнего задания. Приведу случай с пациенткой, постоянно не выполнявшей свою программу упражнений по снижению веса. Она согласилась выписать чек самой неуважаемой ею организации, и если пациентке не удастся выполнить следующее, придуманное ей самой домашнее задание, терапевт отправит чек на адрес этой организации. Чек оказался очень мотивирующим, и пациентка справилась с заданием.

Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по своему способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая подкрепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не считаются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые люди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими позитивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемонстрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления» являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей этой книги.