Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - стр. 14
Невозможность – или ощущение невозможности – будет влиять на подкрепление. Если подкрепление происходит вне зависимости от частоты поведения, то не сможет поддерживать или усиливать желаемое поведение. Другие причины неуступчивости включают в себя подкрепление противоречащего целям терапии поведения. Например, алкоголика могут подбивать на употребление спиртного пьющие друзья, а за воздержание его могут поднять на смех или исключить из компании.
Зачастую сопротивляющиеся пациенты способны отсрочить удовлетворение потребностей лишь на непродолжительное время. Они часто ожидают немедленного, стопроцентного подкрепления. Сопротивление контролю веса или модификации зависимого поведения часто влечет за собой увеличение фрустрации. Исчезновение вознаграждающих последствий переедания, алкоголизма или курения лишь увеличивает фрустрацию пациента и еще больше затрудняет отсрочку удовлетворения. Ее можно оттянуть путем непосредственного устранения проблемы: «Возможно, вам придется ждать желаемого результата дольше, чем хочется». Во время тренировки пациента в отсрочке можно ввести промежуточные этапы подкрепления. Они включают в себя отслеживание желаемого поведения, например ограничение количества потребляемых калорий и отказ от алкоголя, а также самоконтроль.
Кроме того, пациент и терапевт могут использовать опосредованные стимулы, стимулы с символической ценностью или символы, используемые в обмен на другое подкрепление, например символические жетоны. Более того, отсрочку удовлетворения пациента можно увеличить путем сосредоточения внимания на поведении, а не на результатах: так, вместо подсчета потерянных килограммов пациент может самостоятельно контролировать позитивное поведение в процессе изменения. Самоотчеты также значительно увеличивают способность переносить отсрочку. Ценность самоотчетов или самоподкрепления заключается в их постоянной потенциальной доступности под контролем пациента. Внешняя поддержка со стороны коллег, членов группы (особенно программы «12 шагов» для зависимых личностей), семьи, терапевта и других людей (например, личных тренеров) также может отсрочить удовлетворение.
Поведенческий подход также подчеркивает важность «формирования» поведения в борьбе с неуступчивостью. Слишком часто терапевт и пациент могут установить чересчур высокую начальную планку и цель. Не выполняющий задания по самопомощи пациент может нуждаться в этапах формирования поведения, выраженных в самых простых шагах, которые можно отрепетировать во время сессии и практиковать за ее пределами. Терапевт может смоделировать такое поведение во время сессии, включая моделирование поощрительных высказываний о себе, содействующих уступчивости пациента и поддержанию желаемого поведения. Можно составить поведенческие цепочки таким образом, чтобы неуступчивый пациент мог выполнить один этап, получить заранее запланированное вознаграждение, а затем выполнить остальные этапы. «Заполнение брешей» с помощью подкреплений полезно для создания и поддержания поведения, которого пациент может избегать.