Кардиология в ежедневной практике - стр. 11

Диагноз ставится по следующим критериям:

типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое);

положительные результаты проб с физической нагрузкой;

отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий).

Вариантная (вазоспастическая, принцметалла) стенокардия возникает при отсутствии явных атеросклеротических поражений вследствие локального спазма коронарных артерий. Некоторые специалисты полагают, что причиной вазоспазма может служить дисфункция эндотелия коронарных сосудов в начальных стадиях атеросклероза. Стенокардия, обусловленная определяемым коронарным атеросклерозом, также может сопровождаться вазоспазмом, провоцируемым холодовыми воздействиями, курением, нарушением баланса электролитов и др.

Критерии диагноза:

приступы чаще наблюдаются в покое;

характерна вариабельность порога возникновения приступа: ангинозные приступы могут появляться при нагрузке, которую обычно пациент переносит хорошо;

ангинозные приступы чаще возникают в утренние часы, чаще всего (по данным суточного мониторирования ЭКГ) в 5–6 часов утра;

приступы сопровождаются подъемом (а не снижением!) сегмента ST;

на фоне приступа нередко отмечается синусовая тахикардия и желудочковые нарушения ритма сердца;

подтвердить вазоспастический характер стенокардии можно при помощи провокационных проб, проводить которые рекомендуется во время коронарографии. Наиболее достоверными являются положительные пробы с ацетилхолином и эргоновином.

Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:

1-й тип – только безболевая ишемия миокарда;

2-й тип – сочетание безболевой ишемии миокарда и приступов стенокардии.

Распространенность безболевой ишемии миокарда чрезвычайно высока (по данным Фремингемского исследования, до 25 % инфарктов миокарда бессимптомны) и нередко является причиной внезапной коронарной смерти. Причины отсутствия симптомов при ишемии миокарда в настоящее время окончательно не выяснены, однако предполагается наличие у пациентов этой категории нейропатий с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности (например, при сахарном диабете и метаболическом синдроме), а также индивидуально высокого порога болевой чувствительности.

Возможность безболевой ишемии миокарда следует предполагать у лиц с наличием нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также при немотивированных приступах одышки и слабости (эквивалентах стенокардии).