Век тревожности. Страхи, надежды, неврозы и поиски душевного покоя

Кьеркегор С. Страх и трепет. – М.: Республика, 1993.

Фрейд З. Введение в психоанализ. – СПб.: Алетейя, 1999.

Вживую (лат.)

Сенека Луций Анней. Нравственные письма к Луцилию. – М.: Наука, 1977.

В каком-то смысле Сенека предвосхитил и знаменитое высказывание Франклина Рузвельта: «Нам нечего бояться, кроме самого страха».

Согласно Гиппократу, физическое и душевное здоровье обеспечивается равновесием так называемых четырех влаг или телесных жидкостей: крови, флегмы, черной желчи и желтой желчи. От соотношения этих жидкостей зависит темперамент: в частности, преобладание крови над остальными «соками» проявляется румянцем и «сангвинической» живостью, а также вспыльчивостью, тогда как преобладание черной желчи дает бледность и меланхолию. Гармония жидкостей (эукразия) означает здоровье, нарушение же равновесия (дискразия) ведет к болезни. И хотя гуморальная теория Гиппократа давно опровергнута, продержалась она не так уж и мало – 2000 лет, до начала XVIII в., оставив нам в наследство такие эпитеты, как «флегматичный» или «желчный», а также биомедицинский подход к проблемам тревожности и психических заболеваний в целом.

Или кто-то из его последователей. Большинство историков сходится в мнении, что дошедшие до нас Гиппократовы труды на самом деле написаны его преемниками. Часть сочинений в общем корпусе, судя по всему, написана после смерти Гиппократа, скорее всего, его зятем Полибом (либо его сыновьями Драконом и Фессалом, которые тоже были выдающимися врачами). Я для простоты буду ссылаться на Гиппократа как на единственного автора этих трудов, поскольку основная идея в любом случае принадлежит ему.

Хорни К. Невротическая личность нашего времени. – М.: Прогресс, 1993.

Сейчас мои родители, уже 15 лет как разведенные, придерживаются разных точек зрения на тогдашнюю паранойю: отец считает ее тяжелой, мать – незначительной (тем более, по ее словам, в районе в то время действительно искали маньяка).

Согласно одному из исследований, у детей, находившихся в утробе во время трагедии 11 сентября 2001 г., в возрасте шести месяцев все еще наблюдался в крови повышенный уровень гормонов стресса. Схожие наблюдения – о приобретении детьми еще до рождения повышенного исходного уровня стрессовых физиологических показателей – делались также во время войн и других катаклизмов.

Когда мама уезжала на вечерние занятия, мы с сестрой слонялись по дому без дела, а отец, наигравшись фуг Баха на пианино, устраивался с миской попкорна и бутылкой джина смотреть «Мир в войне».

Кроме того, по некоторым данным, высокий IQ у евреев ашкенази так или иначе связан с их повышенным уровнем тревожности, а связь тревожности с уровнем интеллекта и воображением находит убедительные эволюционные объяснения. (Согласно ряду исследований, средний IQ евреев ашкенази на 8 баллов выше, чем у обладателей следующего места в рейтинге – северо-восточных азиатов, и дает более высокое, чем у других европейцев, среднеквадратическое отклонение.)

Джеймс У. Многообразие религиозного опыта. – М.: Русская мысль, 1910.

«Многие страдающие от тревожного расстройства, в частности от агорафобии и панического синдрома, сильно удивили бы окружающих, сообщив о своих проблемах, ведь внешне эти люди кажутся такими "собранными" и уравновешенными, – говорит психолог Пол Фоксман, возглавляющий Центр изучения тревожных расстройств в Берлингтоне, штат Вермонт. – На вид они вполне довольны жизнью, однако внешняя их ипостась совершенно не похожа на внутреннюю».

Дэвид Барлоу, один из корифеев этой области, отмечает в свойственных ему как специалисту профессиональных терминах, что патологическая, негативная сосредоточенность на себе «выступает неотъемлемой составляющей аффективно-когнитивной структуры тревожности. Негативный фокус самооценки и перекос внимания влекут за собой ухудшение функционирования. Этот сдвиг внимания, в свою очередь, включает порочный цикл тревожных предчувствий, в котором повышение тревоги ведет к дальнейшим сдвигам внимания, ухудшению функционирования и экспоненциальному повышению эмоционального возбуждения».

На столе передо мной статья 1997 г. из Journal of Abnormal Psychology под названием «Спрятанные чувства. О тяжелых последствиях подавления отрицательных и положительных эмоций».

Так и слышу внутренний голос: «Если уж уродился на свет страдальцем, имей по крайней мере совесть не трепать об этом направо и налево. Сохраняй тайну и достоинство».

В частности, 35-летняя С., автор книг научно-популярной тематики, рассказала, как принимала в качестве успокоительных ксанакс и клонопин и как перешла с прозака на лексапро, потому что прозак угнетал ее либидо. К., поэт в возрасте за 40, признался, что вынужден был принимать антидепрессант золофт от панических атак. (После первой панической атаки его увезли на «скорой», он был уверен, что это сердечный приступ. Последующие атаки, по его словам, «были не такими острыми, ведь уже знаешь, что это такое, но тебе все равно страшно, потому что вдруг на сей раз это все-таки сердце». Согласно ряду эпидемиологических обзоров, в приемном покое «скорой» оказывается примерно треть впервые испытывающих паническую атаку во взрослом возрасте.) Писательнице К. тревожность, принявшая тяжелую форму, не давала завершить работу над последней книгой. Испугавшись, что сходит с ума, К. обратилась к психиатру, который прописал ей сперва золофт (от которого она набрала лишний вес), потом лексапро, от которого тревожность усилилась настолько, что писательница даже детей из школы забирать не могла.

После ужина ко мне подошла еще одна писательница. Объехавшая весь мир военная корреспондентка (назовем ее Е.), популярный автор в возрасте под 40, которая, по собственному признанию, наблюдает у себя целый букет тревожно-депрессивных симптомов (включая трихотилломанию – расстройство, чаще одолевающее женщин и выражающееся в непроизвольном вырывании у себя волос при стрессе), от которых ей прописали антидепрессант лексапро. Я поразился вслух, как Е. с тревогой и депрессией удалось объехать всю Африку и Ближний Восток, ведя зачастую с риском для собственной жизни репортажи из «горячих точек». У меня лично отъезд от дома больше чем на пару миль вызывает острый стресс с расстройством желудка. «В "горячих точках" мне спокойнее, – ответила корреспондентка. – Я понимаю, это извращение, но под обстрелом я чувствую себя увереннее, это один из редких случаев, когда тревога меня не посещает». При этом, дожидаясь редакторского отзыва на присланный репортаж, она будет бегать по потолку в тревоге и депрессии. (Еще Фрейд отмечал, что угроза самооценке и самовосприятию зачастую вызывают куда большую тревожность, чем угроза физическая.)

Доля истины здесь есть, и в третьей части данной книги я остановлюсь на этом аспекте подробнее.

Сейчас Бен путешествует по всему миру, появляется на красных дорожках и получает десятки тысяч долларов за публичное выступление, но я еще помню те времена – голодные годы до выхода его первой книги, – когда он впадал в панику, если мы слишком удалялись от дома, а при мысли, что придется с кем-то общаться на вечеринке, он сбегал блевать в ближайшие кусты.

Возможно, это его и погубило. Беспокойся он побольше о последствиях своих действий, может, не пришлось бы подавать в отставку из-за скандальной внебрачной связи.

Хладнокровие и выдержка на поле вовсе не гарантия такой же уравновешенности за его пределами. Терри Брэдшоу, удостоенный места в «Зале славы» бесстрашный квотербек Pittsburg Steelers конца 1970‑х гг., впоследствии заработал депрессию и панические атаки. Эрл Кэмпбелл, в 1970‑х гг. могучий и грозный игрок Houston Oilers, десятилетие спустя почти не выходил из дома из-за панических атак.

Кьеркегор С. Страх и трепет. – М.: Республика, 1993.

Указ соч.

Диагноз «тревожное расстройство» сохранялся и в последующих переизданиях «Руководства» – DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) и DSM-V (2013).

Между психологами и филологами не утихают споры о разнице между angoisse и anxiete (не говоря уже о inquietude, peur, terreur и effroi) во французском языке или между Angst и Furcht (а также Angstpsychosen и Angstlichkeit) в немецком.

Кьеркегор, сын датского суконщика, первым из представителей неврачебной профессии написал полновесную работу о лечении тревоги. За целых полвека до Фрейда Кьеркегор провел черту между тревогой и страхом, определив первую как смутное, расплывчатое беспокойство, не провоцируемое никакой конкретной или «подлинной» опасностью. Отец Кьеркегора отрекся от Бога (проклял его, по сути), поэтому юного Сёрена одолевали немалые сомнения, принять ему Христа или отвергнуть. Свободу выбора между этими двумя вариантами при невозможности точно знать, какой из них верный, Кьеркегор считал главным источником тревоги. Здесь он сходился во мнении с философом XVII в. Блезом Паскалем, своим идейным предшественником и товарищем по несчастью. Кроме того, Кьеркегор становился, по сути, основоположником экзистенциализма; его преемники в XX в., в частности психиатр Карл Ясперс и философ Жан-Поль Сартр, будут задаваться схожими вопросами о выборе, о счетах с жизнью, о вовлеченности и тревоге.

Утратив веру в Бога и разум, человек, по мнению экзистенциалистов Кьеркегора и Сартра, оказывался один посреди вселенной без всякой опоры и окунался в тревогу. Но у экзистенциалистов тревогу порождало не безбожие как таковое, а именно свобода выбора между Богом и безбожием. И хотя к свободе мы вроде бы активно стремимся, свобода выбора порождает тревогу. «Рассматривая свои возможности, – писал Кьеркегор, – я ощущаю тот самый страх, головокружение от свободы, и мой выбор делается в страхе и трепете».

Многие, чтобы избежать тревоги, избегают выбора. Это объясняет извращенную, на первый взгляд, любовь к авторитарному строю (суровый общественный уклад, при котором выбирать не приходится, исключает душевные метания). Именно поэтому в смутные времена у власти или близко к власти так часто оказываются экстремистские лидеры и движения – Гитлер в Веймарской республике, отец Кофлин в Америке времен Великой депрессии, Жан-Мари Ле Пен в современной Франции. Однако бегство от тревоги Кьеркегор считал ошибкой, поскольку тревога – это «школа», учащая человека уживаться со своей человеческой природой.

Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997.

В первых работах Фрейда на эту тему тревога сводится к чистой биомеханике: невротическая тревога, по его теории, возникала в результате подавления сексуальной энергии. Практиковавшийся в неврологии (одно из его ранних исследований было посвящено нервной системе угрей), Фрейд исповедовал принцип гомеостаза, согласно которому нервная система стремится к уменьшению или по крайней мере постоянству отведенного ей уровня «возбуждения». Сексуальная активность – оргазм – основной способ сброса излишков этого возбуждения и напряжения.

Подобные представления о взаимозависимости между сексуальным напряжением и тревожностью наблюдались и в Античности. Римский врач Гален приводит случай из своей практики, когда он назначил пациентке, мозг которой, по его мнению, гнил от нерастраченных сексуальных соков, лечение в виде «ручной стимуляции вагины и клитора». «Пациентка получила от этого большое удовольствие, – сообщает Гален, – соки вышли наружу, и она излечилась». (Цитируется по: Roccatagliatia, History of Ancient Psychiatry, 204.)

Его сторонники и будущие последователи вели долгий заочный спор о сути этих конфликтов: Карен Хорни утверждала, что это «потребность в привязанности», Эрих Фромм – «потребность в безопасности», а Альфред Адлер – «потребность во власти».

Во фрейдистском взгляде на Angst присутствует кьеркегоровская «неопределенность и беспредметность».

Хорни Карен. Невротическая личность нашего времени. – М.: Прогресс, 1993.

Ожесточенная борьба вокруг изменений, вносившихся в DSM – V (включая резкие публичные высказывания в адрес этого выпуска от редколлегий 3‑го и 4‑го изданий), позволяют заподозрить в психиатрической диагностике предмет уже не науки или искусства, а политики и маркетинга.

Некоторые историки науки относят все синдромы с «матрицей симптомов угнетения», как психологических вроде беспокойства, уныния и дискомфорта, так и физических вроде головной боли, усталости, боли в спине, бессонницы и желудочных проблем, к широкой категории «хронического стресса». Под «стрессом» может пониматься как психологическое состояние, так и физическое – «напряжение» биологической нервной системы, которое, как с XVIII в. считают врачи, вызывает «нервное расстройство». (Подробнее о хроническом стрессе см. главу «Традиция тревожности и стресса» (Anxiety and the Stress Tradition) в: Horowitz and Wakefield, All We Have to Fear, 200–4.)

Бертон писал, что днем меланхолик «все так же испытывает страх перед каким-нибудь ужасающим его явлением и разрывается на части подозрениями, страхом, печалью, недовольством, заботой, стыдом, душевными терзаниями и тому подобным, словно табуном диких лошадей, которые ни на час, ни на минуту не находят покоя».

Тут я сильно упрощаю: полная нейробиологическая картина гораздо сложнее и подробнее, я привожу лишь краткую выжимку из того, что выявили исследования. В моменты острой тревоги первобытная реакция миндалевидного тела преобладает над рациональной деятельностью мозговой коры.

Частота испражнений – количество катышков в минуту – стандартная мера испуга у грызунов. В 1960‑х гг. ученые одной лондонской психиатрической клиники вывели знаменитую линию крыс с повышенной эмоциональной чувствительностью (Maudsley reactive), скрещивая особей со схожей частотой испражнений.

Дарвин Ч. О выражении эмоций у человека и животных. – СПб.: Питер, 2001. (По изданию: Дарвин Ч. Сочинения в 12 т. Т. 5: Происхождение человека и половой отбор. Выражение эмоций у человека и животных/Под ред. Е. П. Павловского. – М.; Л.: Изд‑во АН СССР, 1953.)

Очередное свидетельство, что работа над этой книгой мне вредна: начитался о боязни кровоточащих ран (около 4, 5 % ею страдающих заметно нервничают, а иногда, из-за падения кровяного давления, теряют сознание при инъекциях или при виде крови). Раньше я спокойно переносил уколы и анализы крови – редкий для меня повод похвастаться относительной храбростью. Теперь же, разобравшись в физиологии этого страха, я начал бояться обморока в подобных ситуациях и несколько раз (в силу психосоматического настроя) чуть и вправду не потерял сознание.

«Ну, Скотт, вы даете! – заявил на это доктор В. – Мало вам имеющихся фобий?» (Посоветовал мне почаще ходить на уколы – своего рода экспозиционная терапия, пока боязнь не расцвела пышным цветом.)

Уильям (а также его брат Генри, сестра Элис и несколько других братьев и сестер), судя по всему, унаследовали тревожные ипохондрические наклонности от отца Генри Джеймса-старшего, эксцентричного философа-сведенборгианца, который в своем письме 1884 г. к Уильяму рассказывает о произошедшем с ним случае, в котором современный врач легко распознал бы паническую атаку: «Как-то… под конец мая я остался после сытного обеда за столом, когда родные уже разошлись, смотрел на угли в очаге, ни о чем особенно не думая… когда вдруг – словно молния "объял меня ужас и трепет и потряс все кости мои" [цитирует Иова. – Прим. авт.]. Уже секунд через десять я был уничтожен – то есть превращен из крепкого, полного сил, бодрого взрослого в почти беспомощное дитя». [Цит. по: Fisher, House of Wits, 81.]

Статистика тревожности и расходов на охрану психического здоровья взята из доклада «Экономические последствия тревожных расстройств в 1990‑е гг.» (The Economic Burdens of Anxiety Disorders of the 1990s), опубликованного в The Journal of Clinical Psychiatry 60, no. 7 (июль 1999).

Гарвардский эпидемиолог Рональд Кесслер изучает этот вопрос не первое десятилетие. См., например, его статью Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM – IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Archives of General Psychiatry 62, no. 6 (июнь 2005): 593–602.

R. C. Kessler et al., «Prevalence and Effects of Mood Disorders on Work Performance in a Nationally Representative Sample of U. S. Workers," The American Journal of Psychiatry 163 (2006): 1561–68. См. также "Economic Burdens".

Статистическое управление Министерства труда США, "Table R67: Number and Percent Distribution of Nonfatal Occupational Injuries and Illnesses Involving Days Away from Work by Nature of Injury or Illness and Number of Days Away from Work, 2001."

Drug Topics, March 2006.

"Taking the Worry Cure," Newsweek, February 24, 2003. См. также Restak, Poe's Heart, 185.

Отчет информационной компании Wolters Kluwer Health, Цит. по: Restak, Poe's Heart, 185.

Mental Health Foundation, In the Face of Fear, April 2009, 3–5.

"Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys," The Journal of the American Medical Association 291 (June 2004): 2581–90.

"Prevalence and Incidence Studies of Anxiety Disorders: A Systematic Review of the Literature," The Canadian Journal of Psychiatry 51 (2006): 100–13.

Например, "Global Prevalence of Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-regression," Psychological Medicine 10 (July 2012): 1–14.

См., напр.: "Content of Family Practice: A Data Bank for Patient Care, Curriculum, and Research in Family Practice – 526, 196 Patient Problems," The Journal of Family Practice 3 (1976): 25–68.

"The Hidden Mental Health Network: Treatment of Mental Illness by Non-psychiatric Physicians," Archives of General Psychiatry 42 (1985): 89–94.

"Panic Disorder: Epidemiology and Primary Care," The Journal of Family Practice 23 (1986): 233–39.

"Quality of Care of Psychotropic Drug Use in Internal Medicine Group Practices," Western Journal of Medicine 14 (1986): 710–14.

См., напр.: Peter D. Kramer, "Tapping the Mood Gene," The New York Times, July 26, 2003. См. также Restak, Poe's Heart, 204–12.

Thomas Insel, "Heeding Anxiety's Call" (lecture, May 19, 2005).

Roccatagliata, History of Ancient Psychiatry, 38.

Maurice Charlton, "Psychiatry and Ancient Medicine," in Historical Derivations of Modern Psychiatry, 16.

Charlton, "Psychiatry and Ancient Medicine," 12.

Cм., напр.: Rachel Yehuda et al., "Transgenerational Effects of Posttraumatic Stress Disorder in Babies of Mothers Exposed to the World Trade Center Attacks During Pregnancy," The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolisim 90, no. 7 (July 2005): 4115 Rachel Yehuda et al., "Gene Expression Patterns Associated with Posttraumatic Stress Disorder Following Exposure to the World Trade Center Attacks," Biological Psychiatry 66 (7) (2009): 708–11.

Цит. по: Hunt, Story of Psychology, 72.

См., напр.: "The Relationship Between Intelligence and Anxiety: An Association with Subcortical White Matter Metabolism," Frontiers in Evolutionary Neuroscience 3, no. 8 (февраль 2012). (Также о высоком IQ у евреев: Стивен Пинкер в лекции 2007 г. «Евреи, гены и интеллект» называет «средние показатели их IQ от 108 до 115». Ричард Линн, автор статьи 2004 г. «Интеллект американских евреев» ("The Intelligence of American Jews"), сообщает, что среднеквадратическое отклонение баллов IQ у евреев в два раза выше, чем в среднем у европейцев. В докладе 2005 г. по результатам исследования Natural History of Ashkenazi Intelligence Генри Харпердинг, Джейсон Харди и Грегори Кохран из Университета Юты утверждают, что их испытуемые «набирают от 0, 75 до 1 доли среднеквадратического отклонения выше среднеевропейских показателей, что соответствует IQ 112–115».

"The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit-Formation," The Journal of Comparative Neurology and Psychology 18 (1908): 459–82.

Los Angeles Examiner, November 4, 1957, цитируется по Tone, Age of Anxiety, 87.

Los Angeles Examiner, March 23, 1958, цитируется по Tone, Age of Anxiety, 87.

Barlow, Anxiety and Its Disorders, 9.

Steve Coll, "The General's Dilemma," The New Yorker, September 8, 2008.

Lifton, Protean Self, 101.

Niebuhr, Nature and Destiny, vol. I, 182.

Hoch and Zubin, Anxiety, v.

Theodore R. Sarbin, "Anxiety: Reification of a Metaphor," Archives of General Psychiatry 10 (1964): 630–38.

Kagan, What is Emotion?, 41.

См., напр.: "Three Essays on the Theory of Sexuality," in Freud, Basic Writings.

Freud, Problem of Anxiety, 60.

См., напр.: R. Spitzer and J. Fleiss, "A Re-analysis of the Reliability of Psychiatric Diagnosis," The British Journal of Psychiatry 125 (1974): 341–47; Stuart A. Kirk and Herb Kutchins, "The Myth of the Reliability of DSM," Journal of Mind and Behavior 15, nos. 1–2 (1994): 71–86.

Burton, Anatomy, 261.

Breggin, Medication Madness, 331.

Kagan, What Is Emotion?, 83.

См., напр.: "Fear and the Amygdala," The Journal of Neuroscience 15, no. 9 (September 1995): 5879–91.

Cannon, Bodily Changes, 74.

James, Principles of Psychology, 415.