Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - стр. 3

Несмотря на усилия терапевтов[2] и пациентов, состояние последних после когнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, пожалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когнитивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, некоторые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчивают терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, которая часто считается методикой с доказанной эффективностью. Почему так много пациентов бросают терапию? И почему не наступает улучшений у оставшейся трети? Чем можно объяснить эти не слишком утешительные результаты?

Считается, что когнитивно-поведенческая терапия опирается на структурированные виды лечения и специальные техники интервенций, часто применяемые, как представляется, без учета индивидуальных особенностей пациента. В отличие от психодинамических терапевтов, подчеркивающих важность прошлого пациента и имеющийся перенос как препятствие для изменений в настоящем, часто считается, что когнитивный терапевт, движимый наивным оптимизмом, игнорирует проявляемое пациентом существенное сопротивление.

По мере превращения когнитивной терапии в терапевтическую модель возрастает и осознание необходимости ее адаптации под преодоление препятствий индивидуальных изменений. В последнее десятилетие среди когнитивных терапевтов наблюдается значительный интерес к индивидуализации лечения с использованием концептуализации случая (см.: Beck, Freeman, 1990[3]; Beck, 1996[4]; Leahy, 1991; 1996a, 1999a; Needleman, 1999; Persons, 1989; Tompkins, 1999). Она включает в себя анализ имеющихся когнитивных схем пациента, межличностных проблем, поведенческих дефицитов, а также жестокого отношения в раннем детстве. Но концептуализация случая может принимать отличную от данных стандартов форму, что будет проиллюстрировано в моих рассуждениях о разновидностях сопротивления. На протяжении всей книги я опираюсь на концептуализацию случая как на руководство в борьбе с сопротивлением и контрпереносом.

Моя цель – рассмотреть несколько причин, или аспектов, сопротивления изменениям и показать, каким образом возможно их устранить в рамках модели когнитивной терапии. Прежде чем начнется индивидуальное изменение, терапевту следует выяснить, как воспринимает перемены пациент и от чего тот, по его мнению, отказывается, изменив свою точку зрения. Возьмем, например, женщину, которая в течение пятнадцати лет была замужем за издевавшимся над ней скрытным пассивно-агрессивным алкоголиком, отказывавшимся заниматься с ней сексом. У нее начались проблемы на работе. С точки зрения терапевта, почти все, что будет способствовать разрыву отношений пациентки с мужем, является позитивным изменением. Его удивляет, что она сохраняет семью, даже решив свои насущные проблемы: где жить и на что себя содержать. Почему женщина «сопротивляется» переменам? Наивный терапевт может предположить, что пациентка не хочет меняться или подвержена психологическому мазохизму. Но она чувствует себя запертой в ловушке и жалуется на свои страдания. Каким образом пациентка рассматривает изменения?