Почему мы ошибаемся. Ловушки мышления в действии - стр. 5

Такое печальное положение дел сохранялось вплоть до начала 1980-х, когда стремительный рост случаев преступной халатности и последовавшая за этим огласка (ABC News выпустила в эфир ряд ошеломительных изобличающих материалов) вынудили общество принять решительные меры. Перед сообществом анестезиологов во главе с замечательным доктором Эллисоном «Джипом» Пирсом-младшим встала серьезнейшая дилемма: либо признать свою вину, либо попытаться устранить проблемы, породившие столь незавидную ситуацию в отрасли. Анестезиологи выбрали второй путь.

Некоторые принятые меры, по крайней мере в ретроспективе, кажутся простыми и очевидными. В частности, оборудование для американских анестезиологов долгое время поставляли две компании. Если вам любопытно, это Ford и GM. Их модели были практически одинаковыми, за исключением одной важной детали: на оборудовании Ford клапан подачи наркоза открывался по часовой стрелке, а на приборах GM – против. Иногда анестезиологи, забыв, с какой моделью работают, поворачивали клапан не в ту сторону. Для устранения этой проблемы требовалось всего лишь стандартизировать оборудование, чтобы клапан всегда поворачивался только в одну сторону.

Другие меры были не такими простыми. Например, анестезиологи позаимствовали – в буквальном смысле слова – у пилотов и начали использовать карты контрольных проверок как гарантию, что специалист не забудет о важнейших процедурах. А еще они приступили к целенаправленной работе по изменению отношения медицинского персонала к своей работе. Для начала решили искоренить идеи о враче-всезнайке: медсестер и других специалистов призывали в случае необходимости открыто говорить, что врач, в частности анестезиолог, ошибся или делает что-то не так. Психологи, изучающие природу ошибок, называют данный метод «сглаживание градиента авторитета», и, как показала практика, он позволяет весьма существенно уменьшить число ошибок в той или иной области деятельности. В целом все принятые меры вынуждали анестезиологов признать некоторую ограниченность своих возможностей и сделать то, что, по сути, доступно многим, – начать реорганизацию своей рабочей среды с учетом этих ограничений.

Эти усилия принесли поистине потрясающие плоды. За два последних десятилетия смертность пациентов вследствие ошибок анестезиологов снизилась более чем в сорок раз – с одного случая на каждые пять тысяч больных до одного на 200-300 тысяч прооперированных. Показатель преступной халатности в анестезиологии тоже резко упал, хотя среди врачей других специальностей он, к сожалению, продолжает расти.