Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - стр. 24

Возможно, не так легко, особенно в начале лечения, отличить способность пациента к установлению и поддержанию лечебного альянса от положительных эмоций по отношению к психотерапевту и по отношению к психотерапевтическому лечению, имеющих иные источники. Внешнее уважение или даже симпатия к врачу и первоначальная готовность подвергнуться лечению вовсе не означают, что пациент способен пройти до конца длительный курс воздействия психотерапией. Особенно это относится к тем случаям, когда больной обращается за помощью под давлением родственников или даже своего врача-терапевта, а в некоторых случаях и людей, проходящих психоанализ как часть своей психоаналитический и психотерапевтической подготовки (Gitelson, 1954). В общем, вначале надо определить: а) способен ли пациент к установлению такого союза; б) способен ли он развить мотивацию, необходимую для возникновения лечебного альянса, который позволял бы ему переносить стрессы и напряжения, неизбежно сопутствующие процессу лечения.

Необходимость учитывать способность пациента к лечебному альянсу подчеркивается такими исследователями, как Герстли и др. (Gertsly, 1989), которые считают, что оценка такой способности является важным прогностическим индикатором для пациентов с антисоциальными расстройствами личности.

Более того, оценка способности пациента к лечебному альянсу является существенным прогностическим фактором во всех случаях, когда обсуждается возможность лечения пациента с помощью психоанализа. Большинство психоаналитиков не взялись бы проводить курс психоанализа пациенту с ярко выраженной формой психоза, зная, что такой пациент не обладает способностью к аналитической и конструктивной работе с аналитиком. Некоторые специалисты не очень склонны работать и с так называемыми пограничными случаями. Сложности формирования лечебного альянса у таких пациентов обсуждаются в работах Шапиро, Шапиро, Зиннера и Берковица (Shapiro E., Shapiro R., Zinner & Berkowitz, 1977), а также Габбарда и др. (Gabbard et al., 1988). Однако, в таких случаях могут быть предприняты определенные меры, способствующие выработке такой способности.

В прошлом психоаналитики часто пользовались понятием «испытательного периода», после которого можно было принять решение относительно целесообразности продолжения курса лечения. Такое решение принималось, по крайней мере, частично, исходя из того, что сейчас назвали бы способностью пациента к лечебному альянсу, способностью, выявленной во время этого испытательного периода. Точно также и Анна Фрейд в своей ранней работе (Freud A., 1928) доказывала необходимость «вступительной фазы» при проведении психоанализа у детей, во время которой ребенок получает представление о характере лечения и устанавливаются его отношения с психоаналитиком. Позднее, однако, она отошла от подобной рекомендации. Хоффер во время личного общения с Сандлером говорил о «необходимости соблазнять пациента к психоанализу». Подобные высказывания можно обнаружить и у Моргенталера (Morgenthaler, 1978).