Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 - стр. 13

Горевание может быть похожим на депрессию даже когда протекает адаптивно и может действительно приводить к серьезным клиническим эпизодам депрессии. Как отличить нормально возникающую составляющую горевания, похожую на депрессию, от случаев, при которых нужна помощь психиатра? И при нормальном горевании, и при депрессии наблюдаются нарушения сна, пищевого поведения, выраженная сильная печаль, возможно снижение самооценки и чувство вины. Главные различия в том, как проявляются снижение самооценки и чувство вины. При нормальной реакции утраты возможное снижение самооценки непродолжительно, не наблюдается общего длительного снижения самоуважения во всех сферах жизни. Если горюющий испытывает вину, то при неосложненном горевании она обычно связана с обстоятельствами потери и не носит глобального характера. Ворден замечает, что сам горюющий в случае, когда горевание просто похоже на депрессию, но не является ею, способен описывать свое состояние как тяжелое, но «нормальное», естественное, хотя и может обращаться за помощью для облегчения симптоматики.

Несмотря на то, что определение горевания как осложненного может быть полезным для профилактики психических нарушений, стандартизированные общепризнанные критерии клинической диагностики пока не выработаны. Затруднения в диагностике хорошо демонстрирует история попыток внести «патологическое горевание» в американское руководство по классификации психических расстройств последней редакции.

Накануне выхода в свет американского руководства по диагностике психических расстройств DSM-V (май 2013 г.) было проведено независимое от фармакологических компаний исследование с целью выработки объективных критериев для внесения в руководство новой единицы – «пролонгированное горевание» (Prolonged grief disorder). В исследовании принимали участие 317 человек, средний возраст 61,8 лет, большую часть выборки составили женщины, потерявшие супруга (Prigerson et al., 2009). Оценивалось их состояние в первые полгода после потери, затем во втором полугодии и в течение второго года. Определение состояния испытуемых проводилось с помощью ряда опросников и структурированного интервью, в том числе использовался известный в зарубежной практике «Опросник осложненного горевания» (Inventory of complicated grief). С помощью методов математической статистики были тщательно изучены характеристики состояния испытуемых в первый год после потери и выявлены 22 симптома, которые рассматривались как возможные кандидаты для внесения в DSM-V. После дальнейшей математической обработки данных ряд симптомов отсеялись и осталось 12 наиболее выраженных, информативных признаков-кандидатов для применения в стандартизированной медицинской диагностике. В конечном итоге после дополнительного анализа исследователи пришли к выводу, что оптимальным может быть признан следующий алгоритм определения пролонгированного горевания: диагноз может быть поставлен, когда выявлены острая тоска как главный признак и как минимум пять из девяти симптомов (это также был лишь предварительный результат, итоговый перечень признаков позже был скорректирован и приведен в данной статье ниже). Исследователями были выделены три типа горевания в соответствии со временем обнаружения симптомов. Первый тип – актуальное горевание: симптомы выявляются в первые шесть месяцев после потери и не наблюдаются во втором полугодии. Второй тип – отложенное горевание – характеризуется обратной картиной: симптомы обнаруживают себя в период от 6 до 12 месяцев после утраты. Третий тип – непрерывно продолжающееся горевание – подразумевает наличие симптомов и в первом, и во втором полугодии. Отложенное и непрерывно продолжающееся, устойчивое горевание в период от 6 до 12 месяцев после потери оказались связанными с психическими расстройствами (депрессией, ПТСР), суицидальными мыслями, снижением функциональности и низкой удовлетворенностью жизнью в период от 12 до 24 месяцев, а актуальное горевание таких связей не имело. Это позволило сделать вывод, что наличие указанных выше признаков в первые полгода после смерти близкого при их отсутствии во втором полугодии не дает оснований для прогнозирования риска значительной дезадаптации в будущем. Таким образом, к общему описанию параметров пролонгированного горя был добавлен временной критерий – обнаруженные симптомы должны наблюдаться спустя более шести месяцев после потери. В данном исследовании были получены сведения, позволяющие авторам предварительно говорить о том, что при сохранении некоторых симптомов во втором полугодии после потери можно ожидать нарастания проблем горюющего вплоть до психических нарушений на втором году горевания. Результаты этого исследования были объединены с данными другой группы ученых, также работавших над формулировкой критериев для DSM-V, и после добавления некоторых симптомов была предложена категория «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой». В конечном итоге критерии горевания как расстройства теперь требуют в DSM-V наличия по крайней мере одного из четырех симптомов «сепарационного дистресса» (тоска/печаль, интенсивная скорбь, поглощенность воспоминаниями об умершем, поглощенность обдумыванием обстоятельств смерти) и по крайней мере 6 из 12 дополнительных симптомов, включающих трудность принятия утраты, потрясение/ошеломление/онемение, отсутствие положительных воспоминаний, ожесточение/злоба, самобичевание, избегание напоминаний, трудности доверия, желание присоединиться к умершему, одиночество/отчужденность, отсутствие целей/пустота, ощущение смерти частицы себя, а также трудности поддержания интересов или выполнения намеченных планов. При этом порог продолжительности симптоматики после утраты увеличился с предложенных исследователями 6 месяцев до 12. Представляется, что увеличение времени до 12 месяцев более оправданно, хотя, возможно, это все еще слишком ранний срок с учетом данных о том, что многие люди в этот период еще находятся на пути завершения горевания, и симптомы могут подходить тем людям, кто медленно движется к «выздоровлению», а не к ухудшению состояния, особенно когда утрата или ее обстоятельства особенно тяжелы.