Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - стр. 4
Главный анестезиолог попросил найти упаковку от введенного пациенту калия. Ее нашли в мусорной корзине, и тут все стало ясно. Анестезиолог по ошибке использовал не ту концентрацию – содержание калия в 100 раз превышало норму. Другими словами, он дал пациенту смертельную дозу.
Прошло слишком много времени, чтобы понять, можно еще спасти больного или нет. Но с этого момента все уже знали, что нужно предпринять. Мужчине сделали уколы инсулина и глюкозы, чтобы понизить уровень токсичности калия. Они должны были подействовать минут через 15, что было недопустимо долго. Поэтому пациенту внутривенно ввели кальций и сделали ингаляцию альбутерола, поскольку это лекарство действует значительно быстрее. Уровень калия быстро падал, и в конце концов сердце пациента снова забилось.
Хирургическая бригада пережила такой стресс, что не была уверена, удастся ли ей довести операцию до конца. Врачи и медсестры не только чуть не убили пациента, но даже не сразу поняли, как это сделали. Операцию они все-таки завершили, но Джон, выйдя из операционной, рассказал родственникам о том, что случилось. И ему, и его пациенту повезло – мужчина выздоровел, словно бы и не было произошедшего во время операции эпизода.
В историях, которыми хирурги делятся друг с другом, часто фигурируют такие неожиданности, как штык-нож в Сан-Франциско или остановка сердца, в ситуациях, когда все казалось совершенно нормальным. Как правило, в этих рассказах слышится сожаление об упущенных возможностях или досада из-за какой-то ошибки. Мы рассказываем о том, как спасаем жизни и как иногда терпим неудачи, без которых никто из врачей не обходится. Это часть нашей работы. Мы хотим, чтобы у нас было все под контролем, однако рассказы Джона заставили меня задуматься над тем, что мы действительно можем контролировать, а что – нет.
В 1970-е гг. философы Сэмюель Горовиц и Аласдер Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок. Оно попалось мне на глаза, когда я еще только осваивал профессию хирурга, и с тех пор не перестаю думать на эту тему. Горовиц и Макинтайр пытались ответить на вопрос, почему мы делаем ошибки и каково наше предназначение в этом мире. Одной из причин, названных философами, была «необходимая ошибочность», поскольку некоторые действия, которые мы хотим совершить, находятся за пределами наших возможностей. Даже усиленные самыми совершенными технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Бóльшая часть этого мира и Вселенной находится и будет находиться за пределами нашего понимания и контроля.